Calculi biliari: de ce apar și după operația de colecistectomie?

Chiar dacă vezica biliară a fost îndepărtată prin colecistectomie, calculi biliari pot să apară și ulterior, dar nu în vezica biliară (care nu mai există). Care sunt cauzele și cum putem preveni?

Bila este un lichid produs de ficat care se acumulează în vezica biliară de unde este eliberat în intestine când este nevoie pentru digestie. Bila este compusă din săruri biliare, colesterol, pigmenți biliari (bilirubina), apă și alți câțiva compuși. Rolul principal al bilei este de a participa la digestia și absorbția grăsimilor.

Calculii biliari (pietre la fiere) sunt aglomerări solide care se formează din componentele bilei (colesterol, bilirubină, săruri). Apar în vezica biliară (litiază veziculară) sau, mai rar, în căile biliare (litiază coledociană).

Ce se modifică după colecistectomie?

După colecistectomie (îndepărtarea vezicii biliare), ficatul continuă să producă bilă în mod normal (500-1000 ml/zi), dar nemaifiind vezica biliară să o stocheze, bila este eliminată continuu în intestin printr-un sistem de canale: canal hepatic comun, apoi canalul coledoc.

Astfel, bila în loc să fie eliberată în porții mari, la momentul meselor, va fi eliberată în cantități mai mici, în flux continuu, fără legătură cu mesele.

La majoritatea persoanelor, digestia se adaptează. Căile biliare și canalul coledoc se dilată ușor și funcționează ca un mic rezervor. Intestinul se adaptează și el reglând absorbția grăsimilor.

La un procent mai mic de persoane adaptarea este mai dificilă și pot apărea simptome: diaree, disconfort abdominal și reflux al bilei în stomac.

Se mai pot forma calculi biliari după colecistectomie?

Chiar dacă vezica biliară a fost îndepărtată prin colecistectomie, litiaza biliară (prezența de calculi biliari) poate să apară și ulterior, dar nu în vezica biliară (care nu mai există).

Litiază coledociană reziduală – calculi care erau deja prezenți în căile biliare (în special în coledoc) la momentul operației și nu au fost extrași atunci.

Litiază coledociană recurentă – calculi care se formează de novo în căile biliare, chiar și după mulți ani de la colecistectomie. Aceștia pot apărea din cauza stazei biliare, a infecțiilor biliare repetate sau a anumitor particularități anatomice sau metabolice.

Simptomele sunt aceleași ca și la colecistita acută în care vezica biliară este pe loc: colică biliară, icter, febră, valori crescute ale bilirubinei și enzimelor hepatice, dilatarea căilor biliare vizibilă la ecografie sau CT/RMN.

Tratamentul este de obicei endoscopic (CPRE cu sfincterotomie și extracția calculilor) și mai rar chirurgical.

Persoanele cu risc crescut de apariție a calculilor biliari după colecistectomie

Există mai multe categorii de persoane cu risc de apariție a calculilor biliari după colecistectomie:

Vârstă înaintată: pacienții peste 63 de ani au un risc semnificativ crescut.

Sex masculin: bărbații au un risc mai mare comparativ cu femeile.

Antecedente de colecistită acută: inflamația acută prezentă la momentul colecistectomiei este un factor de risc important.

Prezența diverticulului periampular: această variantă anatomică crește considerabil riscul.

Pietre multiple sau mici în vezica biliară: existența a mai mult de 10 calculi sau a unor calculi mai mici de 0,55 cm se asociază cu un risc mai mare de a rămâne calculi restanți după operație.

Dilație a canalului coledoc sau calculi multipli în coledoc: dilatarea coledocului și prezența a mai mult de doi calculi, în special >10 mm.

Calculi de colesterol: pacienții cu acest tip de calculi prezintă risc crescut de recurență.

Antecedente de litotriție mecanică endoscopică sau doar sfincterotomie endoscopică: aceste intervenții se asociază cu formarea crescută de calculi postoperator.

Scădere rapidă în greutate după chirurgia bariatrică: pacienții supuși unor proceduri precum bypass gastric au risc crescut datorită pierderii rapide în greutate.

Profilaxia și prevenția calculilor biliari după colecistectomie

I. Acid ursodezoxicolic

Profilaxia cu acid ursodeoxicolic este metoda principală, bazată pe dovezi, pentru prevenirea formării calculilor biliari după colecistectomie, în special la persoanele cu risc crescut.

Mai multe studii randomizate și meta-analize au demonstrat că acidul ursodezoxicolic, de obicei în doza de 500 mg o dată pe zi timp de 6–12 luni, reduce semnificativ incidența formării calculilor biliari postoperator.

Acidul ursodezoxicolic este soluția cea mai eficientă la pacienții cu factori de risc precum obezitate, dislipidemie sau pierdere rapidă în greutate.

Bine de știut
Profilaxia cu acid ursodezoxicolic este singura strategie farmacologică bine susținută de dovezi pentru prevenirea calculilor biliari după colecistectomie la persoane cu risc crescut.

II. Probioticele

Probioticele sunt promițătoare pentru reducerea riscului litogenic prin modificarea compoziției bilei și a microbiotei. Efectul lor este investigat în mai multe studii clinice.

Chiar dacă nu se poate trage o concluzie clară, unele dintre constatări sunt de ajutor:

• probioticele contribuie la creșterea populației de bacterii bune ale florei intestinale, cum sunt Lactobacillus și Bifidobacterium
• se reduce numărul bacteriilor din specii proinflamatorii și care pot contribui la apariția calculilor biliari
• este îmbunătățită solubilitatea colesterolului în lichidul biliar ceea ce ar explica faptul că probioticele sunt urmate de o incidență mai redusă a apariției calculilor de colesterol.

Află mai mult ⮕ Diferența între pro-biotice și pre-biotice

III. Alimentația

Diete sărace în grăsimi au fost recomandate tradițional pentru gestionarea simptomelor în litiaza biliară, dar baza de dovezi este slabă.

Date observaționale sugerează însă că diete foarte sărace în grăsimi pot reduce stimularea vezicii biliare, ducând la stază biliară și risc litogenic crescut, mai ales în contextul scăderii rapide în greutate sau al obezității.

Pe de altă parte, diete bogate în grăsimi saturate și colesterol:

• cresc bacteriile proinflamatorii și reduc bacteriile producătoare de acizi grași cu lanț scurt.
• agravează dereglările acizilor biliari și disbioza microbiotei după colecistectomie,
• cresc riscul de complicații metabolice și posibil de recurență a calculilor

Datele actuale susțin câteva măsuri utile pentru combaterea reapariției calculilor biliari:

• aport moderat de grăsimi (≥10 g/masă),
• preferință pentru grăsimi mononesaturate (ex. ulei de măsline),
• evitarea excesului de grăsimi saturate și colesterol.
  

IV. Reglarea factorilor metabolici

Factorii metabolici joacă un rol important în riscul de formare a calculilor biliari și în complicațiile metabolice post-colecistectomie.

Controlul factorilor metabolici după colecistectomie presupune în principal menținerea unei greutăți sănătoase, controlul dislipidemiei și glicemiei, reducerea aportului de grăsimi saturate și menținerea activității fizice regulate.

Aceste măsuri nu au dovezi directe pentru prevenția calculilor, dar contribuie la un mediu metabolic care reduce riscul de calculi biliari.

1. Greutate corporală

Obezitatea, dar și pierderea rapidă în greutate favorizează staza biliară și formarea calculilor.

Măsuri recomandate:

• menținerea unei greutăți corporale sănătoase.
• evitarea pierderii rapide în greutate (>1 kg/săptămână).
• dietă echilibrată cu aport moderat de grăsimi (≥10 g/masă), preferabil mononesaturate.

2. Dislipidemie

Niveluri crescute de colesterol LDL și trigliceride pot crește litogenitatea bilei (riscul de calculi biliari).

Măsuri recomandate:

• dietă săracă în grăsimi saturate și colesterol, bogată în grăsimi mononesaturate (ulei de măsline).
• activitate fizică regulată pentru îmbunătățirea profilului lipidic.
• tratament hipolipemiant (statine) dacă este indicat de medic.

3. Rezistența la insulină și diabetul zaharat

Insulinorezistența crește sinteza colesterolului biliar și riscul de calculi biliari.

Măsuri recomandate:

• controlul glicemiei prin dietă cu carbohidrați complecși și indice glicemic scăzut.
• activitate fizică regulată
• tratament medicamentos când este necesar pentru diabet sau sindrom metabolic.

Află mai mult ⮕ Ce este sindromul metabolic?

De reținut

După colecistectomie apar modificări ale profilului lipidic și schimbări majore ale microbiotei intestinale. În plus, se modifică ritmul de eliminare a bilei în intestin.

Aceste modificări pot aduce riscul reapariției calculilor biliari în căile de eliminare a bilei, chiar dacă vezica biliară nu mai există.

Acidul ursodezoxicolic este, până acum, singura metodă farmacologică cu efect dovedit de reducere a riscului de recidivă a litiazei biliare.

Intervențiile nutriționale sau probioticele pentru modularea microbiomului și a acizilor biliari sunt domenii în cercetare activă.

Reglarea factorilor metabolici (greutatea corporală, dislipidemia, glicemia) contribuie substanțial la reducerea riscului de reapariție a calculilor.

Citește mai departe…

Alimente permise după colecistectomie
Criza de fiere: de ce apare dacă nu mai ai colecist?
Colecistita acută: simptome, analize, tratament